La corte ordena a UnitedHealth rehacer 67,000 reclamos denegados por atención conductual

Un juez federal ordenó a UnitedHealth Group reprocesar decenas de miles de reclamos de pacientes de salud conductual para remediar su uso pasado de pautas de cobertura excesivamente restrictivas, un enfoque 'fundamentalmente defectuoso', dictaminó el juez el año pasado, que estaba 'contaminado' por la salud intereses financieros de la aseguradora.

La orden del martes se produjo más de un año después de que el juez Joseph Spero del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos del Norte de California.gobernadoque la división de salud conductual de UnitedHealth utilizó pautas internas para denegar reclamos que se desvían de los términos de los planes de salud de los pacientes.

La división usó las pautas 'para proteger sus resultados', escribió Spero en su orden esta semana. United Behavioral Health (UBH) 'mintió a los reguladores estatales' para ocultar la mala conducta, escribió el juez, y los ejecutivos responsables de las pautas 'intentaron deliberadamente engañar al tribunal en el juicio sobre este asunto'.

“El daño que causó UBH al aplicar pautas demasiado restrictivas para tomar determinaciones de cobertura va más allá del dinero gastado por los miembros de la clase que podían permitirse obtener el tratamiento que UBH se negó a cubrir”, escribió Spero.

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“Más bien, fue la adjudicación injusta de reclamos que experimentaron todos los miembros de la clase (y para algunos los privó del tratamiento muy necesario que debería haber sido cubierto por sus planes de salud) ...”, agregó. 'Una determinación justa de los reclamos de los miembros de la clase también les permitirá corregir el 'registro' para que puedan, si corresponde, buscar otros remedios'.

Un portavoz de UnitedHealth Group, con sede en Minnetonka, dijo que la compañía estaba revisando la orden y considerando opciones, incluida una apelación. Jim Mone, sede de Associated Press UnitedHealth Group en Minnetonka.

'En los últimos años, hemos tomado medidas concretas para mejorar el acceso a la atención de calidad mejorando la cobertura a través de pautas basadas en evidencia desarrolladas por los médicos, ampliando nuestra red de proveedores y brindando nuevas formas para que las personas accedan rápidamente a la atención', dijo la compañía. en una oracion. 'Estamos enfocados en garantizar que nuestros miembros reciban la atención compasiva y de calidad que necesitan, y continuaremos trabajando en estrecha colaboración con personas de la comunidad de salud conductual en este importante tema'.



Los abogados dijeron que más de 50,000 pacientes están en la clase de demandantes cuyas reclamaciones de tratamiento residencial o ambulatorio fueron denegadas ya que UBH usó las pautas. Los demandantes alegan que UBH les negó a ellos oa sus dependientes cobertura para tratamientos residenciales o ambulatorios entre 2011 y 2016.

La demanda colectiva incluye a 11 demandantes nombrados, incluido DeeDee Tillitt de Edina, cuyo hijo de 21 añosmurió de una sobredosis de drogasunos meses después, UBH dijo que ya no pagaría el tratamiento residencial de su adicción a las drogas.

La orden emitida el martes requiere que la subsidiaria de UnitedHealth Group use mejores pautas para tomar decisiones de cobertura y capacite a los empleados de la compañía sobre su uso. La compañía también debe reprocesar un estimado de 67,000 reclamos de cobertura que anteriormente fueron denegados.

No hay garantía de que UBH cubra ahora los reclamos, pero 'estamos seguros de que muchas personas terminarán obteniendo una decisión diferente esta vez', dijo Caroline Reynolds, abogada de los demandantes del bufete de abogados Zuckerman Spaeder LLP. .

El tribunal designará a un maestro especial para supervisar el reprocesamiento de las reclamaciones, que debería demorar alrededor de un año en completarse, dijo Reynolds.

En su fallo de 2019, Spero descubrió que las pautas de UBH dificultaban la obtención de cobertura para los pacientes. Descubrió que la compañía puso un énfasis excesivo en abordar los síntomas agudos, en lugar de tratar las afecciones subyacentes.

El juez también criticó las pautas por no abordar el tratamiento eficaz de las afecciones concurrentes y por romper con los estándares de atención al empujar a los pacientes a niveles más bajos de atención. Las necesidades únicas de los niños y adolescentes tampoco se abordaron adecuadamente, dictaminó Spero.

“El énfasis en la reducción de costos que estaba incrustado en el proceso de desarrollo de las pautas de UBH en realidad corrompió el proceso, lo que hizo que UBH tomara decisiones sobre las pautas basadas tanto o más en sus propios resultados como en los intereses de los miembros del plan, a quienes les debe un deber fiduciario ”, escribió el juez en 2019.